Οφθαλμολογικές Παθήσεις

Γλαύκωμα

Το χρόνιο γλαύκωμα είναι μετά το διαβήτη η δεύτερη πιο συχνή αιτία τύφλωσης στα ανεπτυγμένα κράτη. Είναι μία νόσος άγνωστης αιτιολογίας η οποία χαρακτηρίζεται από αλλοιώσεις στη θηλή του οπτικού νεύρου (οπτική νευροπάθεια) (Εικ.1). Επειδή τα νευρικά ερεθίσματα που ξεκινούν από τα μάτια μας οδεύουν προς τον εγκέφαλο μέσω των οπτικών νεύρων, οι αλλοιώσεις αυτές που αναπτύσσονται στο γλαύκωμα, δημιουργούν και αλλοιώσεις στην όρασή μας. Αυτές ονομάζονται οπτικά σκοτώματα, δηλαδή ελλείματα στο οπτικό μας πεδίο. Με πιο απλά λόγια, ο γλαυκωματικός ασθενής δεν μπορεί να δει κάποιες περιοχές στο οπτικό του πεδίο, γιατί αυτές είναι σκιασμένες. Όσο πιο πολύ εξελίσσεται το γλαύκωμα, τόσο πιο μεγάλες γίνονται αυτές οι σκιασμένες περιοχές. Ως τελικό αποτέλεσμα ο ασθενής χάνει σταδιακά την περιφερική του όραση και στην εξελιγμένη μορφή της νόσου οδηγείται σε τύφλωση.

Εικ1. Φυσιολογική οπτική θηλή

Γλαυκωματική οπτική θηλή

Λανθασμένα επικρατεί η άποψη πως το γλαύκωμα είναι η αυξημένη πίεση του ματιού. Αυτό δεν ισχύει. Σαφώς η αυξημένη πίεση έχει ενοχοποιηθεί ως αιτιολογικός κι επιβαρυντικός παράγοντας στο γλαύκωμα, υπάρχουν ωστόσο πολυάριθμες περιπτώσεις ασθενών που ενώ έχουν αυξημένη πίεση ματιού, δεν πάσχουν από γλαύκωμα, δηλαδή δεν έχουν αλλοιώσεις στο οπτικό τους νεύρο. Μια τέτοια κατάσταση ονομάζεται οφθαλμική υπέρταση. Απ΄την άλλη υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών που ενώ έχουν γλαύκωμα δεν έχουν αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση. Η κατάσταση αυτή είναι γνωστή ως γλαύκωμα φυσιολογικής πίεσης. Άρα, ενώ η πίεση είναι ένας σημαντικός παράγοντας για την εξέλιξη ενός γλαυκώματος, δεν είναι παθογνωμονικός παράγοντας για τη διάγνωσή του.

Συνοπτικά, οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου που έχουν ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξη γλαυκώματος είναι οι εξής:

Αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση: Η αυξημένη πίεση των ματιών έχει ενοχοποιηθεί ως παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη γλαυκώματος όπως προαναφέρθηκε. Οι φυσιολογικές τιμές της πίεσης κυμαίνονται από 8 μέχρι περίπου τα 21 mmHg. Όσο πιο μεγάλη η πίεση (πάνω από το φυσιολογικό εύρος), τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος να εμφανίσει ο ασθενής αυτός γλαυκωματικές αλλοιώσεις στο οπτικό του νεύρο.

Ασταθής πίεση: Ασθενείς με διακυμάνσεις στην οφθαλμική πίεση μεγαλύτερες από 5 – 6 mmHg, ακόμα κι αν η πίεση παραμένει σε φυσιολογικά επίπεδα, έχουν βάσει μελετών περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν γλαύκωμα.Θετικό οικογενειακό ιστορικό: Άτομα που στην οικογένεια τους έχουν κρούσματα γλαυκώματος, κυρίως όταν οι συγγενείς αυτοί είναι πρώτου βαθμού, πρέπει να έρχονται σε τακτά χρονικά διαστήματα στον οφθαλμίατρο για έλεγχο γλαυκώματος.

Προχωρημένη ηλικία: Παρότι υπάρχουν μορφές γλαυκώματος που προσβάλλουν νεότερους ανθρώπους (το λεγόμενο νεανικό γλαύκωμα ή το συγγενές γλαύκωμα – εκ γενετής), η συχνότητα εμφάνισης της νόσου αυξάνεται με την ηλικία.

Φυλή: Μελέτες έχουν δείξει πως άνθρωποι της έγχρωμης φυλής έχουν 3 με 4 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν χρόνιο γλαύκωμα σε σχέση με τις άλλες φυλές.

Λεπτός κερατοειδής: Ο κερατοειδής είναι η εξωτερική στιβάδα του ματιού. Αν φανταστεί κανείς πως το μάτι είναι ένα ρολόι, ο κερατοειδής είναι το εξωτερικό στρογγυλό προστατευτικό του «γυαλάκι». Το μειωμένο πάχος του κερατοειδή έχει ενοχοποιηθεί για αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης γλαυκώματος.

Το χρόνιο γλαύκωμα είναι μία ανίατη νόσος, ωστόσο με σωστή αντιμετώπιση μπορεί να προληφθεί ή να σταθεροποιηθεί ωστέ να μην προχωρήσουν οι βλάβες των οπτικών νεύρων. Η καλύτερη λοιπόν θεραπεία είναι η πρόληψη. Ο οφθαλμίατρος πρέπει να έχει όλους τους επιβαρυντικούς παράγοντες υπόψιν για να εκτιμήσει το δυναμικό εξέλιξης της νόσου.

Πρέπει να γίνεται τακτικός οφθαλμοσκοπικός έλεγχος των οπτικών νεύρων και τακτική μέτρηση της οφθαλμικής πίεσης. Εκτός από τις μεμονωμένες μετρήσεις, σημαντικό είναι να διεξαχθεί «καμπύλη πίεσης», δηλαδή μέτρηση 4 – 5 φορές τη μέρα (ανά 4ωρο), ούτως ώστε να υπάρχει μία συνολική εικόνα και να καταγραφούν τυχόν διακυμάνσεις.

Η πιο αναγνωρισμένη και ακριβής μέθοδος μέτρησης της πίεσης ονομάζεται μέθοδος επιπέδωσης. Με αυτή αναισθητοποιείται με σταγόνες το μάτι και μετά την εφαρμογή πορτοκαλί χρωστικής που ονομάζεται φλουρεσκεΐνη, γίνεται η μέτρηση της πίεσης. Τα τελευταία χρόνια έχει αναπτυχθεί μία εναλλακτική μέθοδος μέτρησης που ονομάζεται αεροτονομέτρηση. Κατ’ αυτήν, γίνεται μέτρηση χωρίς να χρειάζεται να έρθει το μηχάνημα σε άμεση επαφή με τον οφθαλμό. Το θετικό της μεθόδου αυτής είναι πως δεν χρειάζονται σταγόνες για την αναισθησία του ματιού, ούτε τοπική εφαρμογή χρωστικής. Το αρνητικό ωστόσο είναι, ότι σε μεγάλες τιμές πιέσεων, έχει βρεθεί πως η μέθοδος αυτή δεν είναι το ίδιο ακριβής όπως αυτή της επιπέδωσης.

Για να είναι ακριβής η μέτρηση της πίεσης πρέπει να είναι γνωστό το πάχος του κερατοειδή. Αυτό γίνεται γνωστό με μία απλή εξέταση που ονομάζεται παχυμετρία. Παχύς κερατοειδής βγάζει λανθασμένα μεγάλες πιέσεις, λεπτός βγάζει μικρές πιέσεις. Για να είναι λοιπόν σωστή η μέτρηση θα πρέπει να γνωρίζει ο οφθαλμίατρος αν υπάρχει απόκλιση λόγω του μειωμένου ή αυξημένου πάχους του κερατοειδούς.

Ο οφθαλμολογικός έλεγχος γλαυκώματος περιλαμβάνει:

-Τακτική μέτρηση της πίεσης και διεξαγωγή καμπύλης πίεσης.

-Έλεγχο των οπτικών νεύρων. Οπτικός έλεγχος από τον οφθαλμίατρο με ειδικό φακό. Εξειδικευμένος έλεγχος μέσω μιας εξέτασης που ονομάζεται HRT

(Εικ. 2). Κατά την εξέταση αυτή φωτογραφίζεται η θηλή του οπτικού νεύρου και αποφασίζεται αν υπάρχουν γλαυκωματικά στοιχεία. Η φωτογραφία αυτή συγκρίνεται με μελλοντικές λήψεις, στοιχείο σημαντικό για να ξέρει κανείς αν το γλαύκωμα εξελίσσεται, ούτως ώστε να γίνει καλύτερη προσαρμογή της θεραπευτικής αντιμετώπισης με σκοπό τη σταθεροποίηση της νόσου.

Εικ. 2 Εξέταση HRT

-Εξέταση οπτικών πεδίων (Εικ. 3) Με αυτή την εξέταση διαπιστώνεται το μέγεθος των βλαβών που έχουν προκληθεί. Στη περίπτωση επιδείνωσης, λαμβάνονται δραστικά θεραπευτικά μέτρα με σκοπό τη σταθεροποίηση.Image

Εικ. 3 Εξέταση οπτικών πεδίων

Οι θεραπευτικές μέθοδοι είναι ποικίλες και ανάλογα με την περίπτωση περιλαμβάνουν την ενστάλαξη ειδικών σταγόνων που κρατούν την ενδοφθάλμια πίεση σε χαμηλά επίπεδα, την εφαρμογή laser και σε ανθεκτικές περιπτώσεις αυξημένων πιέσεων, τη χειρουργική επέμβαση.

Ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας

Η ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας είναι μια χρόνια οφθαλμολογική πάθηση η οποία αποτελεί το κύριο αίτιο σοβαρής και μόνιμης απώλειας όρασης σε άτομα άνω των 60 ετών στις ανεπτυγμένες χώρες.

Τι είναι η ωχρά κηλίδα;

Η ωχρά κηλίδα από μόνη της δεν αποτελεί πάθηση, αλλά είναι το όνομα ενός σημείου του ματιού. Η ωχρά κηλίδα είναι μέρος του αμφιβληστροειδή, του χιτώνα στο πίσω μέρος του ματιού που παρομοιάζεται λειτουργικά με το φιλμ μιας φωτογραφικής μηχανής. Εκεί καταγράφονται τα οπτικά ερεθίσματα με την διέγερση νευρικών ινών και από κει ξεκινάει το ταξίδι μέσω του οπτικού νεύρου για τον εγκέφαλο. Η ωχρά κηλίδα είναι το μέρος που είναι υπεύθυνο για την κεντρική όραση. Όταν θέλουμε να κοιτάξουμε ένα αντικείμενο, στρέφουμε έτσι τα μάτια μας, ώστε το είδωλο αυτό να πέσει μέσω των φωτεινών ακτίνων πάνω στην ωχρά κηλίδα. Αν η ωχρά κηλίδα δεν λειτουργεί, τότε μπορούμε ν αντιληφθούμε οπτικά οτιδήποτε άλλο στο περιφερικό μας πεδίο, εκτός από αυτό που θέλουμε να παρατηρήσουμε κεντρικά.

Τι είναι η πάθηση «ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας» και ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξή της;

Είναι μια χρόνια ανίατη πάθηση που εμφανίζεται τυπικά σε μεγαλύτερες ηλικίες άνω των 60 (γι αυτό ονομάζεται ηλικιακή) και καταστρέφει σταδιακά την λειτουργία της ωχράς κηλίδας, με αποτέλεσμα ο ασθενής να χάνει σταδιακά την κεντρική όραση του οπτικού του πεδίου και να διατηρεί μόνο την περιφερική. Υπάρχει η ξηρή και η υγρή μορφή της νόσου.

Έχει διαπιστωθεί από μελέτες, ότι οι κύριοι παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα εκδήλωσής της, είναι η κληρονομικότητα, η ηλικία άνω των 60, το κάπνισμα, η παχυσαρκία, και η καρδιαγγειακή νόσος / αρτηριακή υπέρταση. Η υπεριώδης ακτινοβολία του ήλιου είναι επίσης επιβαρυντικός παράγοντας.

Ποια είναι η διαφορά της ξηρής και της υγρής μορφής της νόσου και ποια είναι η χειρότερη;

Η πιο συχνή μορφή είναι η ξηρή, κατά την οποία αλλάζει η μορφολογία των στιβάδων της ωχράς, με τελικό αποτέλεσμα να καταστρέφονται σταδιακά οι φωτοϋποδοχείς, τα φωτοευαίσθητα εκείνα κύτταρα που αντιλαμβάνονται το φως και το μετατρέπουν σε νευρική ώση που φτάνει στον εγκέφαλο. Ονομάζεται ξηρή, διότι κατά την διάρκεια αυτής της μορφής δεν αναπτύσσεται υγρό στις εσωτερικές στιβάδες της ωχράς. Η ξηρή μπορεί είτε να παραμείνει ξηρή μέχρι τα τελικά στάδια της νόσου που δημιουργείται ατροφία, είτε, σε μικρότερο ποσοστό, να γίνει υγρή, να αναπτύξει δηλαδή υγρό. Η υγρή είναι η πιο σοβαρή μορφή της πάθησης, κατά την οποία δημιουργούνται αγγεία (νεοαγγείωση). Τα αγγεία αυτά στερούνται στεγανότητας και από αυτά εξέρχεται υγρό ή αίμα το οποίο καταλαμβάνει χώρους μέσα στις στιβάδες τη ωχράς με δραματικές συνέπειες για την λειτουργία της. Στα τελικά της στάδια μπορεί να δημιουργήσει ίνωση (ουλή) και να καταστρέψει πλήρως και για πάντα την λειτουργικότητα της περιοχής.

Πώς γίνεται η διάγνωση της πάθησης;

Η διάγνωση μπορεί να γίνει σε έναν απλό οφθαλμολογικό έλεγχο ρουτίνας ο οποίος περιλαμβάνει βυθοσκόπηση (εξέταση του πίσω μέρους του ματιού). Στην περίπτωση που υπάρχει υποψία για υγρή μορφή, ο ασθενής κάνει κάποιες απεικονιστικές εξετάσεις που δείχνουν με λεπτομέρεια τις στιβάδες της ωχράς κηλίδας (OCT και φλουοροαγγειογραφία).

Μπορούν τα γυαλιά να διορθώσουν την όραση όταν κάποιος έχει εκφύλιση ωχράς κηλίδας;

Όχι, οι συμβατικοί φακοί γυαλιών δεν μπορούν να διορθώσουν την όραση διότι το πρόβλημα δεν είναι διαθλαστικό (μυωπία, υπερμετρωπία, αστιγματισμός, πρεσβυωπία), αλλά προέρχεται από βλάβη σε μια σημαντική δομή του οφθαλμού που είναι υπεύθυνη για την κεντρική όραση. Στην περίπτωση που κάποιος έχει μυωπία για παράδειγμα, τα γυαλιά θα του διορθώσουν την μυωπία και θα του εξασφαλίσουν καλύτερη περιφερική όραση, όμως η κεντρική όραση θα εξακολουθήσει να είναι μειωμένη λόγω της πάθησης.

Για τα προχωρημένα στάδια της νόσου υπάρχουν ειδικά οπτικά βοηθήματα (μεγεθυντικοί φακοί), τα οποία μεγεθύνουν την περιφερική όραση και εξασφαλίζουν περισσότερη λειτουργικότητα.

Μπορεί να θεραπευτεί η εκφύλιση ωχράς κηλίδας;

Η ασθένεια είναι ανίατη και δεν μπορεί να θεραπευτεί πλήρως. Ο θεραπευτικός στόχος είναι η σταθεροποίηση της πάθησης και η επιβράδυνση των φθορών που προκαλεί.

Η ξηρή μορφή χρειάζεται εντατική παρακολούθηση ώστε αν μετατραπεί σε υγρή να μπορεί να αντιμετωπιστεί γρήγορα πριν προλάβει να καταστρέψει την λειτουργικότητα της ωχράς. Η θεραπευτική αντιμετώπιση γίνεται πλέον σχεδόν αποκλειστικά με την ένεση κάποιων ουσιών μέσα στον οφθαλμό (anti-VEGF), οι οποίες σκοπό έχουν να μειώσουν τα υγρά στοιχεία στην ωχρά και να την μετατρέψουν σε ξηρή. Οι ενέσεις αυτές είναι μηνιαίες και ακολουθούνται διάφορα θεραπευτικά πρωτόκολλα σε σχέση με την διάρκεια της θεραπείας.

Μελέτες έχουν δείξει πως η διατήρηση ενός υγιούς βάρους, μια πλούσια σε λαχανικά και ψάρια διατροφή, η αποχή από το κάπνισμα, η άσκηση, η διατήρηση μιας φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης και η προστασία των ματιών με γυαλιά ηλίου, μπορούν να υποστηρίξουν τα μάτια και να επιβραδύνουν την εξέλιξη της νόσου.

Στην αγορά κυκλοφορούν συμπληρώματα διατροφής τα οποία περιλαμβάνουν μια συγκεκριμένη φόρμουλα (φόρμουλα AREDS) και προορίζονται για την υποστήριξη της ωχράς κηλίδας. Τέτοια συμπληρώματα μπορούν επίσης να είναι βοηθητικά.

Πώς θα καταλάβει κάποιος ότι η ξηρή μορφή έχει μετατραπεί σε υγρή για να πάει αμέσως στον οφθαλμίατρο και να ξεκινήσει άμεσα την θεραπεία με παράγοντες anti-VEGF;

Οι ασθενείς μπορούν να κάνουν σε τακτικά χρονικά διαστήματα ένα τεστ όρασης μόνοι τους στο σπίτι, το οποίο ονομάζεται Amsler test. Τους δίνεται από τον οφθαλμίατρο μια καρτέλα που απεικονίζει ένα πλέγμα από οριζόντιες και κάθετες γραμμές που σχηματίζουν τετράγωνα. Ο ασθενής ελέγχει την όρασή του βλέποντας αυτό το πλέγμα με το κάθε μάτι ξεχωριστά. Οποιαδήποτε αλλαγή στο πλέγμα αυτό λόγω διαστρέβλωσης της ευθύτητας των γραμμών, εγείρει την υποψία πως κάτι έχει αλλάξει και θα πρέπει ο ασθενής να κλείσει ραντεβού με τον οφθαλμίατρο για περαιτέρω εξέταση. Ανεξάρτητα ωστόσο από αυτό το τεστ, θα πρέπει να γίνονται τακτικοί οφθαλμολογικοί έλεγχοι με μέτρηση οπτικής οξύτητας, βυθοσκόπηση και αρκετά συχνά με περαιτέρω απεικονιστικές εξετάσεις, όπως OCT και φλουοροαγγειογραφία.

Καταρράκτης

Ο καταρράκτης είναι η θόλωση του φυσικού φακού του οφθαλμού που πραγματοποιείται με την πάροδο των χρόνων. Ο φακός βρίσκεται πίσω από την ίριδα (το έγχρωμο τμήμα του οφθαλμού) και έχει την ικανότητα να κινείται και να αλλάζει σχήμα, η λειτουργία του μοιάζει με τη λειτουργία του φακού μιας φωτογραφικής κάμερας, εστιάζοντας τις φωτεινές εικόνες στον αμφιβληστροειδή.

Σχεδόν όλοι οι άνθρωποι εμφανίζουν καταρράκτη. Οι ηλικίες πάνω από πενήντα και πιο συχνά πάνω από εβδομήντα εμφανίζουν συμπτώματα του καταρράκτη.

Καταρράκτης – Συμπτώματα

Θολή όραση.
Τακτική αλλαγή συνταγής των γυαλιών.
Εμφάνιση «φωτοστέφανου» γύρω από τα φώτα κατά τη διάρκεια της νύχτας.
Τα χρώματα δε φαίνονται όπως παλαιοτέρα.

Παραδοσιακά, η επέμβαση καταρράκτη στοχεύει στην αφαίρεση του θολωμένου (καταρρακτικού) φυσικού φακού του ματιού και την αντικατάστασή του με έναν τεχνητό ενδοφακό. Τα τελευταία χρόνια, οι διαρκώς εξελισσόμενες τεχνικές αφαίρεσης του καταρράκτη και οι βελτιώσεις στην τεχνολογία των τεχνητών ενδοφακών έχουν φέρει επανάσταση στη χειρουργική αντιμετώπιση της πάθησης. Έτσι, πλέον η επέμβαση αφαίρεσης του φακού στοχεύει, είτε μαζί με τη θεραπεία του καταρράκτη, ή και αποκλειστικά, στην αντιμετώπιση διαθλαστικών προβλημάτων των ασθενών (μυωπία, υπερμετρωπία, αστιγματισμό, πρεσβυωπία).Η χρήση ενδοφακών άρχισε από τη δεκαετία του 1980. Πριν εφαρμοστεί η χρήση τους, το μάτι έμενε άφακο, γεγονός που καθιστούσε τον ασθενή πολύ υψηλό υπερμέτρωπα (πρόκληση 10-12 βαθμών υπερμετρωπίας). Σαν επακόλουθο, ο ασθενής ήταν πλέον μόνιμα εξαρτημένος από ογκώδη και βαριά γυαλιά οράσεως, με προβλήματα στην αντίληψη του χώρου, των αποστάσεων και του μεγέθους των αντικειμένων.Σήμερα πλέον υπάρχει ποικιλία «έξυπνων» ενδοφακών που εξατομικεύονται στις ανάγκες κάθε ασθενή. Κλασική επιλογή είναι οι μονοεστιακοί ασφαιρικοί ενδοφακοί, με τους οποίους επιτυγχάνεται ευκρινής μακρινή όραση, τόσο σε συνθήκες κανονικού όσο και χαμηλού φωτισμού (πχ στη νυχτερινή οδήγηση).

Άλλος τύπος τεχνητών φακών είναι οι τορικοί ενδοφακοί, που απευθύνονται σε μάτια με αστιγματισμό, απαλλάσσοντας και αυτοί τον ασθενή από τη χρήση γυαλιών οράσεως.Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις ασθενών που επιθυμούν παράλληλα λύση και του προβλήματος της πρεσβυωπίας τους, ένα σύγχρονο όπλο στη φαρέτρα των οφθαλμιάτρων αποτελούν οι πολυεστιακοί ενδοφακοί. Με αυτούς εξασφαλίζεται βέλτιστη οπτική οξύτητα στις κοντινές, μεσαίες και μακρινές αποστάσεις. Εναλλακτική τεχνική για τη διόρθωση της πρεσβυωπίας είναι το λεγόμενο monovision. Με αυτή την τεχνική το ένα μάτι του ασθενούς βλέπει άριστα μακριά, ενώ το άλλο έχει βέλτιστη όραση σε κοντινές αποστάσεις.

Άλλος τύπος ενδοφακών που έχει κατασκευαστεί προς αυτή την κατεύθυνση είναι οι προσαρμοστικοί ενδοφακοί. Αυτοί μιμούνται τη φυσιολογική λειτουργία της προσαρμογής του ματιού στην κοντινή απόσταση (διαβάσματος) που χάνεται στις πρεσβυωπικές ηλικίες.Επομένως, έχουμε φτάσει στην εποχή που η επέμβαση αντικατάστασης του φυσικού φακού αποτελεί μια ασφαλή επιλογή διαθλαστικής επέμβασης, κυρίως για τις ηλικίες άνω των 50, εναλλακτική των διαθλαστικών laser.

Ο οφθαλμίατρος, με συζήτηση και σε συνεργασία με τον ασθενή, κρίνει ποια χειρουργική τεχνική και ποιος τύπος ενδοφακού ταιριάζει περισσότερο στην καθημερινότητα και στις συνήθειες του ασθενούς, βελτιώνοντας την όραση και την ποιότητα ζωής του.